Prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska jest lekarzem chorób wewnętrznych i dietetykiem klinicznym, kierownikiem Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, a także prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Jej prace koncentrują się na kompleksowym podejściu do terapii otyłości – łączącym medycynę, psychologię, dietetykę i chirurgię bariatryczną – oraz na znaczeniu farmakoterapii w leczeniu tej przewlekłej choroby.
Czy możemy naszą rozmowę zatytułować: „Otyłość to nie jest wina pacjenta”?
Tak, możemy. To zdanie bardzo dobrze oddaje istotę problemu.
Dlaczego? Co dzieje się w organizmie człowieka, że przestaje on kontrolować jedzenie?
Otyłość jest chorobą biologiczną, uwarunkowaną wieloma czynnikami, na które zwykle pacjent ma niewielki wpływ. Mogą to być predyspozycje genetyczne, czynniki behawioralne, zaburzenia metaboliczne i/lub hormonalne, nakładają się na siebie i zmieniają regulację łaknienia i wydatkowania przez ustrój energii. Najczęściej dochodzi do zaburzeń w sygnalizacji między przewodem pokarmowym a mózgiem. W prawidłowych warunkach, gdy pokarm trafia do jelit, hormony jelitowe – takie jak GLP‑1, GIP, cholecystokinina czy PYY – wysyłają sygnał do ośrodka sytości, że organizm już otrzymał energię i może zakończyć posiłek. U osób z otyłością wydzielanie tych hormonów jest zmniejszone, przez co sygnał sytości nie dociera w pełni, a pacjent nie czuje, że powinien przestać jeść.
Równocześnie obserwujemy zwiększone wydzielanie w żołądku greliny – hormonu głodu. Zamiast obniżać się po posiłku, jej poziom często pozostaje wysoki, co powoduje utrzymujące się uczucie głodu. W efekcie pacjent je zbyt duże porcje, sięga po dokładki, a między posiłkami podjada, bo nie odczuwa pełnego zasycenia.
Czy to oznacza, że problem tkwi w mózgu?
Częściowo tak. W otyłości zaburzeniu ulega nie tylko ośrodek głodu i sytości w podwzgórzu, ale także ośrodek nagrody w układzie mezolimbicznym. Człowiek może być syty, a mimo to sięga po coś słodkiego, słonego lub chrupiącego – po prostu, by sprawić sobie
przyjemność. U jednych jest to potrzeba cukru, u innych – sól, tłuszcz albo konsystencja. Dodatkowo dochodzi rola bodźców zmysłowych. Gdy zapach lub wygląd jedzenia jest wyjątkowo atrakcyjny, mózg reaguje jak na nagrodę. To zaburzenia o charakterze behawioralnym,
które utrwalają się w nawykach.
Są też czynniki metaboliczne – u części osób organizm wolniej spala białka, tłuszcze i węglowodany. Zjadają tę samą kanapkę co ktoś zdrowy, ale zamiast część energii przekształcić w ciepło, ich organizm magazynuje ją w tkance tłuszczowej. U niektórych zaburzone są mechanizmy termogenezy – produkcji ciepła – przez co wydatkują mniej energii.
Czyli to choroba, która ma wiele źródeł.
Tak. Mogą występować także zaburzenia hormonalne. Niedoczynność tarczycy spowalnia metabolizm, nadmiar kortyzolu sprzyja gromadzeniu tłuszczu, a spadek estrogenów u kobiet w okresie menopauzy również nasila tendencję do zwiększania zasobów energetycznych w ustroju – czyli tkanki tłuszczowej. Widać więc wyraźnie, że to nie „brak silnej woli”, lecz złożony proces biologiczny.
Dlatego mówi Pani, że otyłość nie jest winą pacjenta.
Dokładnie. Jeśli któryś z tych czynników się uruchomi, choroba zaczyna się niezależnie od decyzji chorego. Tak jak nikt nie wybiera niedoczynności tarczycy, tak samo nikt nie wybiera zaburzenia homeostazy energetycznej. To proces biologiczny, który wymaga leczenia.
Czy otyłość to jedna choroba, czy raczej grupa chorób?
Otyłość to jedna choroba – nie nadmiar masy ciała, ale nadmiar gromadzenia tkanki tłuszczowej. Jest to jednak choroba, która ma wiele twarzy – czyli fenotypów: androidalny, ginoidalny, metaboliczny, hormonalny, genetyczny, sarkopeniczny – zwłaszcza u osób w starszym wieku. Problem w tym, że ta choroba pociąga za sobą nawet dwieście różnych powikłań. Zmieniające się adipocyty, czyli komórki tłuszczowe, wchodzą w stan zapalny i zaczynają wydzielać cytokiny, które powodują insulinooporność oraz zaburzenia metabolizmu w całym ustroju. Z czasem rozwija się stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, stłuszczenie i/lub zwłóknienie wątroby, nadciśnienie tętnicze, zawały, udary, niektóre nowotwory, zaburzenia układu oddechowego, kostno‑stawowego i inne.
Nowoczesne leki inkretynowe – analogi GLP‑1 i inne. To cudowne leki i przełom w leczeniu otyłości?
Nie powiedziałabym, że to „cudowne” leki. Nie istnieje niestety terapia skuteczna u stu procent pacjentów, ale rzeczywiście
to duży krok naprzód. Współczesne preparaty tzw. inkretynowe, pozwalają przywrócić zaburzoną fizjologię – poprawić pracę hormonów jelitowych, przywrócić sygnalizację między układem pokarmowym a mózgiem i zwiększyć metabolizm. W praktyce działają na te same mechanizmy, które u osób zdrowych odpowiadają za poczucie sytości i kontrolę spożycia. Poza tym wspomagają leczenie chorób towarzyszących otyłości, np. przywracają normoglikemię, czy prowadzą do remisji cukrzycy, poprawiają gospodarkę lipidową, ciśnienie tętnicze, wydolność serca, wątroby, czy stan śródbłonków naczyniowych.
Leki te zwłaszcza zastosowane w celu tzw. odchudzania nie leczą choroby otyłościowej definitywnie, nie mija ona bezpowrotnie.
Za to pomagają pacjentowi odzyskać kontrolę nad spożyciem i wydatkowaniem energii z ustroju. Dzięki nim można obniżyć odczuwanie głodu, poprawić metabolizm i wspomóc proces redukcji masy ciała, szczególnie tkanki tłuszczowej. W niedalekiej przyszłości dostępne będą preparaty łączące GLP‑1 z GIP, glukagonem czy amyliną, które jeszcze skuteczniej będą wpływać na gospodarkę energetyczną ustroju, zwłaszcza u tych osób, u których zaburzenia neurohormonalne lub metaboliczne trwają od dłuższego czasu.
Trzeba jednak pamiętać, że żaden lek nie zastąpi zmiany zachowań pacjenta. Farmakoterapia musi być stosowana razem z modyfikacją stylu życia – z kontrolą nawyków, wielkości i częstości posiłków, umiarkowaną aktywnością fizyczną. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia, bo jedni podjadają między posiłkami, inni jedzą ogromne kolacje albo przez cały dzień. Lek jest wsparciem,
nie zwolnieniem z pracy nad sobą.
Jak wygląda w praktyce model kompleksowej opieki nad pacjentem z otyłością?
To absolutna konieczność. Choroba jest złożona, wieloprzyczynowa i z bardzo dużą nawrotowością, więc leczenie musi być wielospecjalistyczne. W Polsce pełną, certyfikowaną opiekę zapewniają jedynie ośrodki leczenia otyłości akredytowane przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości. Aby uzyskać certyfikat, placówka musi dysponować zespołem złożonym z lekarza koordynującego, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty, chirurga bariatrycznego oraz współpracującego psychiatry. U części pacjentów potrzebne jest wsparcie psychiatryczne – szczególnie przy jedzeniu emocjonalnym, kompulsywnym, czy uzależnieniach od jedzenia lub w zespołach lękowo‑depresyjnych.
Na razie taka kompleksowa opieka istnieje tylko w niektórych ośrodkach i funkcjonowała w programie pilotażowym KOS‑BAR prowadzonym przez Ministerstwo Zdrowia oraz NFZ. Program obejmował sześciomiesięczną kwalifikację do operacji bariatrycznej i osiemnastomiesięczną opiekę po zabiegu. Niestety, od marca 2025 roku program jest w zawieszeniu. Polskie Towarzystwo Leczenia
Otyłości prowadzi rozmowy z Ministerstwem Zdrowia, by włączyć KOS‑BAR do świadczeń gwarantowanych. Mamy zapowiedzi, że to nastąpi, ale nie wiadomo, czy od początku przyszłego roku, czy w jego drugiej połowie.
Czy są inne rozwiązania systemowe dla pacjentów z otyłością?
Tak, choć jeszcze ograniczone. Udało się wprowadzić tzw. opiekę koordynowaną w podstawowej opiece zdrowotnej, wspólnie z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej. Lekarz rodzinny może dziś skierować pacjenta z otyłością i jej powikłaniami – na przykład stanem przedcukrzycowym, cukrzycą, niewydolnością nerek, chorobą sercowo‑naczyniową czy zaburzeniami hormonalnymi – do diabetologa, endokrynologa, kardiologa, nefrologa czy pulmonologa oraz na porady dietetyczne i edukacyjne. To jeszcze nie pełen model kompleksowej opieki, ale krok w dobrym kierunku. Niestety nie wszystkie placówki POZ w Polsce mają taką opiekę koordynowaną.
Szacujemy, że obecnie z opieki koordynowanej może korzystać około jedna trzecia pacjentów z otyłością, czyli tylko ci z rozpoznanymi powikłaniami, i to nie w każdej poradni POZ. Dwie trzecie chorych wciąż pozostaje bez systemowego wsparcia – i to dla nich trzeba zbudować pełną ścieżkę diagnostyczno‑terapeutyczną. Nad tym pracujemy w Polskim Towarzystwie Leczenia Otyłości.
Czyli skuteczne leczenie otyłości to zawsze zespół specjalistów?
Leczenie otyłości wymaga współpracy lekarza, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty i chirurga bariatrycznego. Każdy z nich ma inne zadanie: lekarz diagnozuje i koordynuje terapię, dietetyk uczy właściwego sposobu jedzenia, psycholog pomaga zrozumieć emocjonalne tło
choroby oraz znaleźć motywację w długoterminowym procesie terapii, a fizjoterapeuta dobiera aktywność odpowiednią dla możliwości pacjenta. Dopiero wspólnie tworzą skuteczny plan leczenia.
rozmawiał Krzysztof Kurianiuk